Служба бесплатнойЧто такое шунтирование: Шунтирование артерий — это операция, при которой создают новый путь для кровотока, обходящий суженный или полностью закупоренный участок сосуда. Хирург берёт собственную вену пациента или устанавливает синтетический сосудистый протез и подшивает его к артерии выше и ниже места закупорки, чтобы кровь свободно проходила через обходной канал. Такой «шунт» замещает функцию заблокированного сегмента и обеспечивает нормальное питание тканей, предотвращая некроз, боль, ишемию и потерю функции конечности или органа. Операцию выполняют на артериях ног, рук, брюшной полости, шее и других областях, когда кровоток нарушен настолько, что возникает угроза поражения тканей или серьёзных осложнений.
Когда применяется шунтирование сосудов: Показания к шунтированию артерий определяются тогда, когда кровоснабжение участка тела существенно снижено и восстановить его менее инвазивными методами — ангиопластикой или стентированием — невозможно или недостаточно эффективно. Основным показанием является критическая ишемия конечностей с болью в покое, онемением, похолоданием, появлением трофических язв и рискoм гангрены. Шунтирование выполняют при тяжёлом атеросклеротическом поражении артерий ног, когда стеноз протяжённый, многосегментарный или сопровождается окклюзией, которую нельзя расширить баллоном. Показанием является повторная окклюзия после стентирования или ангиопластики, выраженный кальциноз стенки сосуда, аневризматические изменения, фиброзные поражения и посттравматические дефекты сосудов. Операция необходима при нарушении кровотока органов — кишечника, почек, головы и шеи — когда имеется угроза инфаркта органа или тяжёлой ишемии. Шунтирование проводится также при васкулитах, диабетических поражениях сосудов, синдроме обкрадывания и хронической артериальной недостаточности, если медикаментозная терапия неэффективна.
Адреса и стоимость
Ведущие специалисты Санкт-Петербурга по отзывам пациентов
Отзывы
Подготовка к операции
Подготовка включает полную оценку сосудистой системы, общего состояния организма и риска осложнений, чтобы выбрать оптимальный вид шунта и обеспечить успешную операцию. Выполняют УЗИ-дуплекс, КТ-ангиографию или МР-ангиографию для определения уровня и протяжённости поражения, состояния проксимального и дистального русла, качества артерий для подшивания и доступности венозных каналов. Проводят лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический профиль, коагулограмму, уровень глюкозы, липидный спектр, функцию почек и печени. Обязательно оценивают сердце — ЭКГ, эхокардиографию — поскольку шунтирование связано с изменением гемодинамики и требует устойчивой работы сердечно-сосудистой системы. Регулируют давление, уровень сахара, корректируют анемию, лечат инфекции и стабилизируют сопутствующие заболевания. При необходимости заранее определяют пригодность собственной вены (часто большой подкожной) или подбирают тип синтетического протеза. Перед операцией прекращают приём пищи за 6–8 часов, уточняют аллергии, обеспечивают венозный доступ, контролируют свёртываемость и готовят пациента к общей анестезии. Такая подготовка позволяет уменьшить риск осложнений, обеспечить надёжный приток и отток крови и повысить долговечность шунта.
Как проходит операция?
Операция шунтирования начинается с укладки пациента, выполнения разреза в зоне магистрального сосуда, выделения артерий проксимальнее и дистальнее зоны поражения и подготовки шунта, которым может быть собственная вена или синтетический протез, после чего формируют анастомозы так, чтобы кровь пошла по новому пути в обход закупоренного участка.
При аортобифеморальном шунтировании через срединную лапаротомию выделяют инфраренальный отдел аорты, через разрезы в паховых областях выделяют обе общие бедренные артерии, затем один конец бифуркационного протеза пришивают к аорте выше зоны окклюзии, а оба дистальных конца вшивают в правую и левую бедренные артерии, прокладывая протез в ретроперитонеальном туннеле.
При аортоподвздошном шунтировании один или оба дистальных конца протеза подшивают к подвздошным артериям, формируя обходной путь от аорты к подвздошному сегменту.
При подвздошно-бедренном шунтировании проксимальный анастомоз формируют на общей или наружной подвздошной артерии, затем протез проводят туннелем к бедренной области и вшивают дистальный конец в общую бедренную артерию.
При бедренно-бедренном кросс-шунтировании через разрезы в обеих паховых областях выделяют общие бедренные артерии, проводят протез в подкожном туннеле над лоном и подшивают проксимальный конец к артерии со стороны сохранённого притока, а дистальный — к артерии на стороне окклюзии, обеспечивая перекрёстный приток.
При бедренно-подколенном шунтировании через разрез в паху выделяют бедренную артерию, через разрез в подколенной ямке — подколенную артерию, далее проводят аутовенозный или синтетический шунт по подфасциальному туннелю и пришивают его проксимально к бедренной артерии, дистально к подколенной артерии выше или ниже щели сустава в зависимости от уровня поражения.
При бедренно-тибиальном шунтировании аналогично выделяют бедренную артерию, далее через доступы на голени находят переднюю, заднюю большеберцовую или малоберцовую артерию, проводят тонкий аутовенозный шунт по туннелю и накладывают дистальный анастомоз уже на тибиальный сосуд, восстанавливая кровоток к стопе.
При подмышечно-бедренном шунтировании через разрез в подмышечной области выделяют подмышечную артерию, через паховый доступ — бедренную артерию, после чего длинный протез проводят подкожно по боковой поверхности грудной клетки и живота и подшивают его между этими сосудами, создавая экстраанатомический обход.
При подмышечно-подколенном шунтировании протез проводят ещё дальше, от подмышечной артерии до подколенной, с формированием дистального анастомоза в подколенной ямке, что позволяет обойти протяжённое поражение подвздошно-бедренного сегмента.
При плечелучевом шунтировании через разрез в области плеча выделяют плечевую артерию, через разрез в нижней трети предплечья — лучевую артерию, затем проводят аутовенозный шунт по подфасциальному туннелю и подшивают его между этими сосудами, обеспечивая приток к дистальным отделам руки.
При плечелоктевом шунтировании дистальный анастомоз формируют на локтевой артерии, а шунт также проводят от плечевой артерии, выбирая путь туннеля с учётом последующей подвижности конечности.
При шунтировании сонной артерии через разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы выделяют общую и внутреннюю сонную артерию, накладывают временный внутрисосудистый шунт для сохранения мозгового кровотока либо используют внешний обходной протез, подшивая его выше и ниже зоны критического поражения, что позволяет поддерживать адекватный приток крови к головному мозгу.
При шунтировании подключичной артерии через надключичный или подключичный доступ выделяют подключичную артерию и создают шунт от общей сонной, плечеголовного ствола или подмышечной артерии к сегменту подключичной артерии дистальнее окклюзии, прокладывая протез в отдельном туннеле.
При шунтировании почечной артерии через забрюшинный или трансабдоминальный доступ выделяют аорту или другую магистральную артерию, а также почечную артерию дистальнее зоны поражения, затем формируют шунт от аорты или подвздошной артерии к почечной, восстанавливая приток к почке.
При шунтировании чревного ствола и шунтировании верхней брыжеечной артерии выделяют аорту выше зоны поражения, а также соответствующую висцеральную артерию, далее подшивают один конец шунта к аорте, второй к чревному стволу или верхней брыжеечной артерии дистальнее стеноза, прокладывая шунт в ретроперитонеальном пространстве с минимальным перегибом и натяжением.
При коронарном шунтировании (АКШ) после стернотомии и подключения к аппарату искусственного кровообращения либо на работающем сердце забирают шунты — большую подкожную вену, лучевую артерию, внутреннюю грудную артерию, затем подшивают их одним концом к аорте или другому источнику притока, а другим концом — к коронарной артерии дистальнее места стеноза, формируя один или несколько шунтов к передней, боковой и задней стенкам сердца.
При маммарокоронарном шунтировании внутреннюю грудную артерию не пересекают полностью, а лишь отделяют её по ходу, сохраняя проксимальное питание, после чего дистальный конец подшивают непосредственно к коронарной артерии дистальнее стеноза, создавая высоконадёжный артериальный шунт.
При радиальном коронарном шунтировании через разрез на предплечье забирают лучевую артерию, затем одним её концом подшивают к аорте или к внутренней грудной артерии, а другим концом — к коронарной артерии за зоной поражения, формируя дополнительный артериальный шунт к ишемизированным участкам миокарда. В завершение любого вида шунтирования проверяют проходимость шунта по пульсации, визуально или с помощью допплер-контроля, выполняют тщательный гемостаз, устанавливают дренажи при необходимости и послойно ушивают рану, добиваясь стабильного восстановления кровотока по созданному обходному пути.
Нужна ли анестезия и какая? Шунтирование артерий относится к крупным сосудистым операциям и требует анестезии, обеспечивающей полный контроль боли, дыхания и гемодинамики. В подавляющем большинстве случаев применяется общая анестезия, поскольку она позволяет безопасно выполнять широкие разрезы, мобилизацию сосудов, наложение зажимов и формирование анастомозов. Общая анестезия обеспечивает стабильность давления, адекватную оксигенацию и возможность быстрого реагирования на изменения состояния во время пережатия крупных сосудов и работы в глубине операционного поля. При экстраанатомических доступах, таких как подмышечно-бедренные или плечевые шунты, общая анестезия также предпочтительна из-за необходимости точного контроля дыхательных движений и расслабления тканей. Регионарная анестезия может применяться в редких случаях при дистальных реконструкциях — бедренно-тибиальных или плечелучевых доступах — однако решение принимается индивидуально и только при отсутствии риска значительной кровопотери и необходимости расширенного доступа. В любом варианте анестезиолог обеспечивает мониторинг сердца, давления, насыщения кислородом и свёртываемости, что критически важно при работе с магистральными сосудами.
Сколько длится операция? Продолжительность шунтирования зависит от уровня поражения, количества формируемых анастомозов, необходимости забора аутовены и сложности доступа. Аортобифеморальное и аортоподвздошное шунтирование занимают в среднем 2–3 часа из-за необходимости выделения аорты и прокладки бифуркационного протеза. Подвздошно-бедренное и бедренно-бедренное кросс-шунтирование обычно занимают 60–120 минут в зависимости от состояния сосудов и необходимости расширенной мобилизации. Бедренно-подколенные и бедренно-тибиальные шунты выполняются в пределах 1,5–2 часов при условии доступных дистальных артерий и хорошей подготовленности аутовены. Подмышечно-бедренные и подмышечно-подколенные шунты требуют 2–3 часов из-за длины протеза и подкожного туннелирования. Шунтирование висцеральных артерий — чревного ствола, почечной или верхней брыжеечной — занимает 2–4 часа в зависимости от сложности выделения. Коронарное шунтирование (АКШ) длится 3–5 часов при формировании нескольких шунтов и работе на работающем сердце или под ИКК. Маммарокоронарные и радиальные шунты выполняются в сходные сроки, но зависят от числа сосудов и особенностей анатомии. Время увеличивается, если требуется сочетанная коррекция или устранение осложнений.
Осложнения после операции
Осложнения шунтирования связаны с работой на крупных сосудах, особенностями аутовены или протеза и состоянием пациента. Возможны кровотечения в зоне анастомозов, особенно при хрупких стенках сосудов, кальцинозе или технических трудностях. Может развиться тромбоз шунта в ранние сроки при снижении кровотока, гипотонии или нарушениях свёртываемости. Инфицирование протеза или раны представляет особую опасность, поскольку приводит к несостоятельности анастомозов или необходимости удаления шунта. При экстраанатомических шунтах возможен перегиб или компрессия протеза при движении конечности или туловища. При реконструкциях нижних конечностей возможно развитие синдрома реперфузии — отёк, боль, метаболические нарушения после восстановления кровотока. При висцеральных шунтах риск включает ишемию кишечника, кровотечение из ветвей аорты и нарушение функции соседних органов. После коронарных шунтов возможны аритмии, снижение сократимости миокарда, кровотечения из грудной клетки, тампонада сердца или нарушение проходимости шунтов. В поздние сроки осложнения включают рестеноз, окклюзию шунта, аневризму анастомоза или прогрессирование атеросклероза в других сегментах. Все риски требуют строгого послеоперационного контроля.
Как долго длится восстановление? Восстановление зависит от уровня вмешательства, объёма шунтов и исходного состояния сосудов. После периферических шунтов — бедренно-подколенных, бедренно-тибиальных, подвздошно-бедренных — ранний период занимает 5–7 дней до стабилизации кровотока, восстановления чувствительности и заживления разрезов. Полная функциональная адаптация конечности занимает 3–6 недель при условии сохранённой жизнеспособности тканей. После экстраанатомических и плечевых шунтов восстановление аналогично, но требует более тщательного контроля положения конечности из-за риска перегиба протеза. Висцеральные шунты требуют 2–4 недель для стабилизации кровотока органа и восстановления пищеварения или функции почек. После аортобифеморальных шунтов восстановление занимает 4–6 недель, поскольку требуется заживление лапаротомного доступа и адаптация гемодинамики. После коронарного шунтирования раннее восстановление длится 7–14 дней, а полное возвращение к обычной активности занимает 6–12 недель, учитывая заживление грудины, восстановление дыхания и стабилизацию сердечной функции. Во всех случаях важно соблюдать контроль кровотока, приём антиагрегантов или антикоагулянтов, ограничение нагрузки в ранний период и регулярные осмотры для оценки проходимости шунта.
Есть ли боль после операции? Боль после шунтирования артерий зависит от типа вмешательства, глубины доступа и области операционного поля. После периферических шунтов (бедренно-подколенных, бедренно-тибиальных, подвздошно-бедренных) боль умеренная и локализуется в зоне разрезов, усиливаясь при движении или нагрузке на конечность, постепенно уменьшаясь в течение 3–7 дней. После экстраанатомических шунтов (подмышечно-бедренных, подмышечно-подколенных) может сохраняться тянущая боль вдоль хода проведённого протеза из-за растяжения тканей. После висцеральных шунтов возможна боль в животе, связанная с лапаротомией и мобилизацией сосудов. После коронарного шунтирования боль наиболее выражена в первые сутки из-за разреза грудины, манипуляций на сердце и установки дренажей, затем постепенно уменьшается в течение недели и переходит в дискомфорт при движениях грудной клетки. В любом варианте резкое усиление боли, чувство распирания, похолодание конечности, появление отёка или кровотечения требует немедленной оценки, так как может указывать на тромбоз шунта, гематому или нарушение проходимости реконструкции.
Какие ограничения после операции? Ограничения направлены на защиту зоны анастомозов, профилактику тромбоза и правильное заживление тканей. В первые 24–48 часов исключают любые нагрузки на конечность или область разреза, не допускают сгибания под острым углом, поднятия тяжестей и резких движений. После периферических шунтов запрещается длительное стояние, ходьба на дальние расстояния, давление на конечность и использование тесной обуви — чтобы не нарушить кровоток в зоне дистального анастомоза. После экстраанатомических шунтов нельзя избыточно поднимать руку или туловище, наклоняться и сдавливать протез одеждой, чтобы избежать перегиба. После висцеральных шунтов ограничивают физическую активность на 2–4 недели, исключают подъём тяжестей и нагрузки на мышцы живота. После коронарного шунтирования запрещено поднимать руки выше уровня плеч, раздвигать руки в стороны, спать на боку первые недели, а также поднимать предметы тяжелее нескольких килограммов до полного заживления грудины. Во всех случаях категорически запрещено курение из-за риска острой окклюзии шунта. Возвращение к нагрузкам проходит постепенно под контролем врача, обязательно контролируется правильный приём антиагрегантов или антикоагулянтов.
Как долго нужно наблюдаться после операции? Наблюдение после шунтирования проводится регулярно и пожизненно, поскольку проходимость шунта и состояние сосудистой системы требуют постоянного контроля. Первый осмотр выполняют через 5–10 дней для оценки заживления разрезов, проходимости шунта, пульсации и степени восстановления кровотока. Следующий визит назначается через 1 месяц, проводится ультразвуковое дуплекс-сканирование или КТ-ангиография (в зависимости от сегмента), оцениваются давление, симптомы ишемии и эффективность медикаментозной терапии. В течение первого года осмотры выполняют каждые 3–6 месяцев, особенно при шунтах на ногах, висцеральных артериях или после коронарной операции. Далее переходят на ежегодное наблюдение, включающее инструментальные исследования, контроль факторов риска и оценку проходимости шунта. При малейших признаках ухудшения кровотока — похолодании, боли при ходьбе, изменении цвета кожи, одышке или стенокардии — обследование проводят внепланово. Длительное и регулярное наблюдение позволяет своевременно обнаружить рестеноз, перегиб или тромбоз шунта и продлить срок его работы.
