МРТ и КТ при боли в плече - что покажет

Боль в плече – это симптом, возникающий в плечевом суставе или вокруг него, включая лопатки, вследствие чрезмерной нагрузки или повреждения костей и тканей.

Плечо представляет собой шаровидный сустав, состоящий из трех основных костей: плечевой кости (длинная кость руки), ключицы и лопатки. Существует два основных сустава плеча. Акромиально-ключичный сустав находится между самой высокой частью лопатки и ключицей. Плечевой сустав образован верхней шаровидной частью плечевой кости и наружным краем лопатки. Плечевой сустав является самым подвижным суставом в организме. Он перемещает плечо вперед и назад, также обеспечивая круговые движения и подъем руки. Вращательная манжета сустава состоит из четырех сухожилий. Если сухожилия или кости вокруг вращательной манжеты плеча повреждены, то может развиться опухоль и боль в плечевой области.

Плечо имеет широкий и универсальный диапазон движения. Заболевания и травмы плечевого сустава могут существенно ограничить диапазон движений, а также вызвать сильную боль и дискомфорт в плече. Пациент может повредить плечо, занимаясь физическим трудом или активными видами спорта. Некоторые заболевания могут вызывать боль, отдающую в плечо. К ним относятся заболевания шейного отдела позвоночника, а также заболевания печени, сердца или желчного пузыря. Пациенты после 50 лет имеют более высокие риски столкнуться с болью в плече. Это связано с тем, что мягкие ткани, окружающие плечо, имеют тенденцию деградировать с возрастом.

Основные методы диагностики при боли в плече:

• Клиническое обследование включает оценку подвижности плечевого сустава, пальпацию ключевых анатомических структур и проведение специальных тестов, таких как тест Неера, тест Хокинса-Кеннеди и тест на болезненную дугу, что помогает выявить воспалительные, дегенеративные и компрессионные процессы. Оценка неврологических симптомов, включая снижение чувствительности и силы в руке, проводится для исключения нейропатий и корешковых синдромов.
• Лабораторные исследования включают общий анализ крови и биохимические маркеры воспаления, такие как уровень С-реактивного белка и ревматоидный фактор, что помогает исключить инфекционные и аутоиммунные заболевания. Анализ синовиальной жидкости проводится при подозрении на инфекционный или кристаллический артрит.
• Ультразвуковое исследование плечевого сустава применяется для оценки состояния сухожилий ротаторной манжеты, выявления тендинитов, бурситов и дегенеративных изменений мягкотканых структур. Допплеровское исследование используется для оценки кровоснабжения воспаленных тканей, что помогает выявить ишемические и воспалительные процессы.
• Магнитно-резонансная томография применяется при подозрении на разрывы сухожилий, повреждения суставной губы и патологию суставного хряща, а также для оценки степени воспаления и фиброза мягких тканей.
• Компьютерная томография используется при подозрении на костные патологии, такие как артроз, деформации суставных поверхностей и последствия травм. КТ позволяет оценить степень поражения костной ткани, определить наличие остеофитов и степень суставного зазора.
• Рентгенография плечевого сустава применяется для выявления костных повреждений, дегенеративных изменений и кальцификатов в сухожилиях, что помогает диагностировать остеоартрит, кальцифицирующий тендинит и последствия травматических повреждений. Метод используется в качестве первичной диагностики при болях в плече травматического и дегенеративного происхождения.

В большинстве случаев, рентген или  МРТ плечевого сустава выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования носят тревожный или неясный характер, дополнительно назначается КТ плечевой кости

Типы боли в плече

Выделяют разные типы боли в плече, которые включают в себя:

• Болевые ощущения часто описываются как острые или резкие. В некоторых случаях ощущения могут быть тянущими или ноющими, особенно при длительном сохранении руки в неподвижном положении;
• Боль обычно концентрируется в области плечевого сустава, но может распространяться к шее, верхней части спины или вдоль руки;
• В некоторых случаях сильная боль может ограничивать подвижность плечевого сустава, затрудняя или делая невозможным поднятие руки выше определенного угла;
• Боли в плечевом суставе могут усиливаться к вечеру или после периода физической активности, особенно если активность включала повторяющиеся движения руками.

Причины боли в плече

Наиболее распространенной причиной плечевой боли является тендинит вращательной манжеты плеча.Это состояние характеризуется опухшими сухожилиями. Другой распространенной причиной боли в плече является импинджмент-синдром, при котором манжета защемляется между акромиальным отростком (частью лопатки, покрывающей подушечку) и головкой плечевой кости. Иногда боль в плече является результатом травмы другого участка тела, обычно шеи или бицепса. Это состояние известно, как отраженная плечевая боль. Отраженная боль обычно не усиливается при движении плечом.

Другие причины боли в плече:

• артрит плечевого сустава
• разрыв хрящ плечевого сустава
• разрыв вращательной манжеты
• воспаления бурсовых мешочков или сухожилий плеча
• костные шпоры (наросты, которые развиваются по краям костей)
• защемление нерва в шее или плече
• сломанное плечо или кость руки
• синдром замороженного плеча
• вывих плеча
• травмы из-за перенапряжения плеча
• повреждение спинного мозга
• инфаркт миокард сердца.

Артрит плечевого сустава. Симптомы артрита плечевого сустава могут включать сильную боль и скованность, которые обычно проявляются в задней части плеча. Чаще всего на появление признаков может влиять время суток и уровень активности.

Артроз акромиально-ключичного сустава может вызывать острую боль в передней и верхней части плеча - это место, где ключица встречается с лопаткой. Боль может быть вызвана определенными движениями, такими как жим лежа, подтягивания или поднятие руки над головой.

Замороженное плечо. Это состояние вызывает боль в плече, которая со временем заметно усиливается. Другим симптомом замороженного плеча является резкая или стреляющая боль, особенно в начале заболевания. Кроме того, у пациентов с замороженным плечом наблюдается постепенная потеря пассивного диапазона движения, когда больной сустав ограничен в движении.

Адгезивный капсулит характеризуется сокращением и утолщением суставной капсулы плеча, ведет к боли и ограничению движений, включая поднятие руки.

Вывих плеча приводит к сильной боли при попытке двинуть рукой из-за смещения головки плечевой кости и растяжения или разрыва суставной капсулы и связок.

Подвывих плечевого сустава может вызывать острую боль при поднятии руки, особенно усиливающуюся из-за нестабильности сустава и давления на окружающие нервы и сухожилия.

Импинджмент-синдром (защемление сухожилий): возникает, когда сухожилия ротаторной манжеты или субакромиальная сумка защемляются между костями сустава при поднятии руки, вызывая острую боль.

Разрыв вращательной манжеты. Боль и слабость, усиливающиеся при активности, являются одним из основных симптомов этого заболевания плеча. Разрыв вращательной манжеты может также привести к затруднениям при поднятии руки над головой.

Разрыв верхней суставной губы и сухожилий плеча. Этот тип травмы может вызывать боль как в задней, так и в передней части плеча. Определенные движения провоцируют дополнительную боль, а также ощущения выскакивания, щелчка, скрежета или блокировки.

Растяжение или разрыв связок плечевого сустава вызывает болевой синдром, особенно усиливающуюся при движениях, из-за повреждения и воспаления связочного аппарата.

Тендинит или тендинопатия вращающей манжеты. Боль, характерная для этого заболевания плеча, может ощущаться в верхней части плеча или снаружи плеча. Боль может усиливаться при повторяющихся движениях.

Защемление нерва. Слабость или ощущение покалывания в руке или кисти характерны для защемления нервов, но они также могут вызывать боль, отдающую от шеи или плеча в руку или кисть.

Травмы плечевого сплетения. Боль, определяющая повреждения плечевого сплетения, может также сопровождаться онемением, онемением, покалыванием и слабостью. Эти повреждения плечевого сплетения возникают в результате травмы и затрагивают сеть нервов, проходящих через шею, плечо, руку и кисть.

Синдром вдавливающегося плеча. При поднятии руки, боль в плече становится резкой или ущемляет внешнюю сторону плеча.

Инфекция. Инфицирование, которое произошло в области плечевого сустава, может вызвать болезненность и жар. Отек, покраснение или повышенная температура могут указывать на инфекцию.

Бурсит плеча. Этот тип заболевания плечевого сустава вызван воспалением и раздражением бурсы и может вызывать жгучую боль. Воспаленная бурса может опухать и усугублять плечевой синдром.

Ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит поражает крупные суставы, такие как плечевой, а также обычно более мелкие суставы рук и ног. Он характеризуется повышением температуры в суставах, воспалением, отеком и болью в плече.

Анкилозирующий спондилоартрит может ограничивать подвижность и вызывать боль в плече, особенно из-за воспаления и скованности плечевого сустава.

Болевой синдром после операции на плечевом суставе часто сопровождается болью из-за восстановления тканей и реабилитационного процесса.

Болезнь Лайма может приводить к боли в области плеча из-за воспаления плечевого сустава и нервных корешков, вызванного инфекцией.

Болезнь Шульмана или эозинофильный фасциит может вызывать боль и скованность в плече при поднятии руки из-за воспаления и утолщения фасций и кожи.

Кальциноз - отложение кальциевых солей в тканях может вызывать плечевые боли, особенно при движениях, влияющих на пораженные области.

Миозит мышц плеча может вызывать боль из-за воспаления и напряжения в мышцах.

Патологии позвоночника, такие как грыжа межпозвоночного диска или остеохондроз, могут вызывать защемление нервов и боли, усиливающиеся при движениях, включая дыхание.

Перелом плечевой кости сопровождается сильной болезненностью при попытке поднять руку, вызванной повреждением костной ткани и окружающих мягких тканей.

Подагра может вызывать острую боль в плече из-за отложения уратных кристаллов в суставе, вызывая воспаление и отек.

Плечелопаточный периартрит характеризуется болью и скованностью в плече, вызванной воспалением околосуставных тканей.

Что означает боль в плече без травмы?

Различные неортопедические заболевания также могут привести к боли в плече. К ним относятся:

• сердечный приступ
• стенокардия 
• пневмония
• панкреатит
• желчные камни
• ишемия миокарда
• разрыв кисты яичника
• болезнь Пэджета
• перикардит
• синдромом торакального выхода.

Дополнительные признаки

На фоне болевой синдрома пациент может испытывать:

• болезненность и скованность в плечевом суставе
• чувство жжения в мышцах плеча
• слабость в плечевых мышцах
• мышечные подергивания
• отек и покраснения кожи плеча
• плечевая боль, усиливающаяся при движении руки
• нарушения сна из-за усиления болевого синдрома
• может возникать ощущение щелканья или скрежетания, что может указывать на проблемы с суставными поверхностями или сухожилиями.

Способы диагностики

Основные диагностические исследования плечевой боли включюат:

• ортопедический осмотр включает в себя обследование диапазона движений, пальпацию для определения локализации боли и проведение специфических тестов, например, тест на защемление, для выявления потенциальных проблем в плечевом суставе;
• компьютерная томография плечевого сустава позволяет оценить состояние костных структур сустава, выявить наличие артроза, переломов или других аномалий;
• магнитно-резонансная томография  плечевого сустава обеспечивает детальную визуализацию мягких тканей, включая сухожилия, связки, хрящи и мышцы. Особенно эффективна для диагностики разрывов ротаторной манжеты, тендинита и импинджмент-синдрома;
• ультразвуковое исследование плечевого сустава для оценки состояния мягких тканей, таких как сухожилия и связки. УЗИ может помочь выявить воспалительные процессы и повреждения в сухожилиях;
• артроскопия плеча - хирургический метод, который позволяет врачу напрямую осмотреть внутреннюю часть сустава. Используется как для диагностики, так и для лечения некоторых состояний плеча;
• электронейромиография (ЭНМГ) - исследование проводимости нервов и состояния мышц, помогает выявить нарушения нервной проводимости, которые могут вызывать болевые ощущения и слабость в плечевом суставе.

МРТ или КТ в диагностике причины боли в плече 

Ортопед обычно выявляет основную причину боли в плече в ходе ортопедического осмотра, в ходе которого выявляется болезненность и отек, а также производится обследование диапазона движений и стабильности сустава. Визуализирующие обследования, такие как рентген плеча или МРТ плечевого сустава, могут дать подробные изображения плеча, которые помогут в постановке окончательного диагноза. КТ плечевого сустава назначается при травме плеча, когда данные рентгена  не совсем ясны или показали наличие сложного повреждения костной ткани.

Что хорошо покажет магнитно-резонансная томография при боли в плече

• Структурные изменения сухожилий ротаторной манжеты по гипоинтенсивным зонам на Т1-взвешенных изображениях, что позволяет выявить дегенеративные повреждения и разрывы.
• Воспалительные изменения в сухожилиях, мышцах и суставной капсуле по гиперинтенсивным зонам на Т2-взвешенных изображениях, что помогает диагностировать тендиниты, бурситы и миозиты.
• Объем жидкости в субакромиальной и субдельтовидной бурсе, что указывает на воспаление или избыточное образование экссудата.
• Гиперваскуляризация мягких тканей в зоне воспаления, что помогает диагностировать острые повреждения и активные воспалительные процессы.
• Фиброз и дегенерация суставных структур по сниженной васкуляризации и изменению плотности тканей, что позволяет оценить хронические дегенеративные изменения.

МРТ при боли в плече выявляет следующие характерные признаки:

На Т1-взвешенных изображениях повреждения сухожилий ротаторной манжеты визуализируются как гипоинтенсивные зоны с разрывом волокнистой структуры, что свидетельствует о дегенеративных изменениях или травматических повреждениях. Жировая инфильтрация в надостной и подостной мышцах фиксируется по гиперинтенсивным участкам в области мышечных пучков, что указывает на хроническую дисфункцию ротаторной манжеты.

На Т2-взвешенных изображениях воспалительные изменения в сухожилиях и мышцах определяются как гиперинтенсивные зоны отека, что свидетельствует о тендините или миозите. Гиперинтенсивные участки в субакромиальной и субдельтовидной бурсе фиксируются при бурсите, что помогает оценить степень воспаления и объем скопления жидкости.

На сканах с подавлением сигнала от жира разрывы сухожилий ротаторной манжеты визуализируются более четко, что позволяет определить степень повреждения и вовлечение окружающих тканей. Воспалительные инфильтраты в капсуле сустава фиксируются как зоны гиперинтенсивности, что характерно для адгезивного капсулита.

На контрастных изображениях гиперваскуляризация мягких тканей отображается как усиленное накопление контраста, что указывает на активный воспалительный процесс или повреждение кровоснабжения в области сухожилий. Очаги фиброза и дегенерации сухожилий ротаторной манжеты визуализируются по сниженной васкуляризации и неоднородности структуры.

На диффузионно-взвешенных изображениях участки повышенной клеточной плотности фиксируются как зоны сниженной диффузии, что помогает диагностировать воспалительные или фиброзные процессы в капсуле и связках плечевого сустава. Ограничение движения жидкости в суставной полости выявляется при синовите или разрывах суставной губы, что указывает на патологию стабилизационных структур плеча.

Оданко томография плохо визуализирует следующие аспекты патологии:

• Функциональные нарушения движения плечевого сустава, что исключает возможность оценки биомеханических изменений и подвывихов в динамике.
• Циркуляторные изменения в капиллярной сети сухожилий, что ограничивает диагностику ранних стадий ишемии тканей.
• Изменения в хрящевой ткани без выраженных дегенеративных процессов, что снижает чувствительность метода при раннем остеоартрите.
• Слабовыраженные кальцификаты в сухожилиях и связках, что затрудняет диагностику кальцифицирующего тендинита.
• Начальные воспалительные изменения в синовиальной оболочке без значительного скопления жидкости, что ограничивает точность диагностики раннего синовита.

Что хорошо покажет компьютерная томография при боли в плече

• Форма и состояние костных структур по изменению плотности и контура суставных поверхностей, что позволяет выявить артроз, остеофиты и деформации.
• Вывихи и подвывихи плечевого сустава по изменению положения головки плечевой кости относительно суставной впадины, что помогает диагностировать хроническую нестабильность.
• Нарушение целостности костной ткани по локальным зонам сниженной плотности, что позволяет выявить остеонекроз, микропереломы и последствия травм.
• Изменения в суставной впадине лопатки по ее уплощению, эрозии или деформации, что помогает оценить хронические перегрузочные изменения.
• Степень остеопороза по равномерному снижению костной плотности, что помогает оценить риск патологических переломов и деструктивных изменений.

КТ при боли в плече выявляет следующие характерные признаки:

В режиме нативного сканирования нарушение конгруэнтности суставных поверхностей фиксируется по смещению головки плечевой кости относительно суставной впадины, что указывает на вывихи и подвывихи.

В режиме трёхмерной реконструкции фиксируется изменение формы суставной впадины лопатки фиксируется по ее уплощению или эрозии, что свидетельствует о хронической нестабильности плечевого сустава.

В режиме контрастного усиления патологические изменения в мягких тканях определяются по их неоднородному накоплению контраста, что позволяет выявить воспалительные процессы, новообразования или васкулярные нарушения. Гиповаскулярные зоны в костной ткани фиксируются как участки сниженной плотности, что указывает на ишемические изменения или асептический некроз.

В режиме оценки костной плотности остеопороз выявляется по диффузному снижению плотности костной ткани, что помогает оценить риск патологических переломов. Локальные зоны костного разрежения фиксируются в местах повышенной механической нагрузки, что свидетельствует о хронической микротравматизации суставных структур.

В динамическом исследовании с нагрузкой фиксируется уменьшение суставного пространства, что указывает на адгезивный капсулит.

Оданко МСКТ плохо визуализирует следующие аспекты патологии:

• Состояние сухожилий и мышц не оценивается, что ограничивает возможность диагностики тендинитов, разрывов и воспалительных изменений мягких тканей.
• Воспалительные процессы в капсуле сустава и бурсе не визуализируются без контрастирования, что снижает точность диагностики капсулита и бурсита.
• Жидкость в суставной полости и ее состав, что затрудняет выявление синовита и гемартроза.
• Функциональные изменения в движении плечевого сустава, что делает метод малоинформативным для оценки биомеханических нарушений.
• Начальные изменения хрящевой ткани без выраженной дегенерации, что снижает диагностическую ценность при ранних стадиях остеоартроза.

Лечение

К лечению боли в плечевых суставах привлекаются следующие специалисты:

• травматолог важен в случаях, когда боли связаны с травмами плечевого сустава, такими как ушибы, вывихи или разрывы сухожилий;
• ревматолог привлекается при подозрении на системные заболевания соединительной ткани, влияющие на суставы, такие как ревматоидный артрит;
• физиотерапевт разрабатывает программы лечения, включающие физиотерапевтические процедуры для уменьшения боли и улучшения функции сустава;
• инструктор по лечебной физкультуре (ЛФК) помогает в восстановлении функций сустава и укреплении мышц плеча с помощью специально подобранных упражнений;
• невролог может быть вовлечен, если боли в плече имеют неврологическую природу, например, вызваны защемлением нервов в шейном отделе позвоночника.

Основные методы лечения болевого синдрома включают:

• прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) для уменьшения воспаления и боли, а также местных инъекций кортикостероидов в случаях тяжелого воспаления или хронической боли;
• применение методов, таких как электрофорез, УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, направленных на уменьшение боли и воспаления, а также улучшение кровообращения в области плечевого сустава;
• выполнение специальных упражнений для укрепления мышц плеча, улучшения гибкости и подвижности сустава, что способствует облегчению боли и предотвращению дальнейших травм;
• мануальная терапия и массаж могут использоваться для улучшения кровообращения, снятия мышечного напряжения и улучшения подвижности сустава, что помогает уменьшить болевые ощущения. Массаж облегчает мышечное напряжение и улучшает кровообращение, помогая снизить болевые ощущения и ускорить восстановление;
• остеопатия направлена на восстановление баланса и подвижности плечевых суставов через ручные манипуляции, улучшая функционирование и снижая болевые симптомы;
•  локальное применение теплых или холодных компрессов может помочь уменьшить воспаление и облегчить болевые ощущения;
• в случаях, когда консервативные методы лечения не приносят облегчения или при серьезных повреждениях плечевого сустава, может быть рассмотрена возможность хирургического лечения, включая артроскопическую хирургию для восстановления поврежденных структур.

Список медицинской литературы:

1. Борисов Д. Л. Диагностика и лечение поражений вращательной манжеты плеча: дис. канд. мед. наук / Д. Л. Борисов. - Н. Новгород, 2002. -24 с
2. Гончаров В.И. Магнитно-резонансная томография в диагностике повреждений мягкотканных структур плечевого сустава / Гончаров Е.Н., Акимкина A.M., Знаменский И.А., Чибисов С.М., Лисаченко И.В., Юматова Е.А. // Медицинские науки. - 2012,- №7.- С. 76-79.
3. Григорьева Е.В., Ахмеджанов Ф.М. Магнитно-резонансная томография плечевого сустава. Атлас // Аз. Москва. -2009.- 104с.
4. Тяжелов А.А. Нестабильность плечевого сустава (этиология, патогенез,клиника, диагностика и лечение): Дис. док. Мед.наук. Украина.1. Харьков, 2001.
5. Шаях А.Б.С. МРТ при нестабильности плечевого сустава / А.Б.С. Шаях // Вестник рентгенологии и радиологии.-2002.-№6.-с.32-36.